Características del servicio:

• Efectores en todo el país,
• Auditores médicos en todo el país,
• Determinación de precios de las prestaciones,
• Control de facturación,
• Servicio de atención telefónica durante las 24 horas,
• Servicio de emergencia médica en todo el país,
• Servicio de remisses en todo el país,
• Provisión de prótesis y ortesis en todo el país,
• Internación domiciliaria,
• Provisión de medicamentos.

La filosofía del sistema parte de que la ART no pierde la relación directa con el prestador, manteniendo con el mismo el contrato y/o convenio de prestación y efectuando el pago de las prestaciones realizadas. Esta forma de trabajo reemplaza a los intermediarios que no agregan valor y que además pueden generar cortes de servicio resultantes de la falta de pago por parte del mismo, y que también limitan el acceso a determinados prestadores, ya que ellos son los encargados de la negociación del precio y de la calidad del servicio.

De esta manera todo el recurso de la ART va al prestador quien de esta manera cobra correctamente por sus servicios y puede ser exigido por auditoría médica, logrando tratamientos adecuados y rápidos.

Nuestro servicio incluye la negociación con el prestador del arancelamiento y, previa autorización de la ART, efectuar los convenios respectivos.

Los arancelamientos que se proponen a los prestadores son convenidos con la ART de acuerdo a la complejidad y ubicación geográfica de los mismos.

Al delegar estas funciones en nuestro servicio la ART optimiza sus servicios administrativos y centraliza todo el control de las prestaciones médicas, atención a prestadores y accidentados en un solo lugar y a través de un solo contacto.

Se dispone de una cartilla de prestadores que se pone a disposición del cliente, pudiendo agregarse y/o eliminarse prestadores o reforzarse determinadas zonas de acuerdo a la distribución geográfica de los asegurados.

Dado el tiempo transcurrido con la Ley de Riesgos del Trabajo, contamos con una apreciación muy objetiva sobre cada prestador debido a la multiplicidad de casos controlados. Por ello se ha realizado una organización para derivar a los pacientes de acuerdo a la complejidad y el lugar geográfico de atención, priorizando la calidad y el costo de la misma.

Es aconsejable que la atención de las emergencias médicas sea realizada en forma directa, contactando al prestador de la zona. Sin embargo, la movilización posterior de pacientes se centraliza en nuestro servicio a efectos de autorizar traslados en ambulancia y/o remisses programados para evitar el uso excesivo de los mismos.

La internación domiciliaria es también evaluada y autorizada por nuestra auditoría, evitando de esa manera el traslado de pacientes para realizar rehabilitación y o curaciones, donde el costo del traslado supera holgadamente al del tratamiento y evitando el riesgo que supone la movilización del paciente.

Todos los accidentes acontecidos son cargados en nuestros archivos computarizados a efectos de realizar las siguientes tareas:

• Determinar la necesidad de una auditoría en terreno.
• Autorizar prácticas.
• Comprar y enviar materiales de prótesis y ortesis.
• Controlar los días de tratamiento.
• Descubrir abandonos de tratamiento.
• Generar altas para tareas adecuadas y definitivas.
• Determinar incapacidades residuales.

El sistema utilizado permite conocer día a día los pacientes bajo tratamiento, su tiempo de evolución y el tiempo estimado para el alta, de esta manera en todo aquel caso que supere los plazos previamente estimados se realizara una auditoría del paciente.

El concepto fundamental es que la auditoría es útil si el control es realizado en tiempo real con la ocurrencia del accidente y su tratamiento, en lugar de limitarse a un simple control de facturas.

Todo paciente internado debe ser auditado, toda práctica de cierta complejidad debe ser autorizada previa a su realización.

La auditoría de facturación aumenta su utilidad cuando la prestación ya fue autorizada, evitando la discusión de si se pagan o no prestaciones realizadas por el prestador. El prestador sabe cuando y como debe solicitar autorizaciones y sabe que una vez solicitadas las mismas recibirán una respuesta inmediata, afirmativa o negativa fundamentada.

En la actualidad nuestro promedio en tiempo para autorizar prestaciones es de 30 minutos a excepción de las urgencias que son inmediatas. Todas las autorizaciones son realizadas exclusivamente por Médicos del Trabajo y/o especialistas.

Si el prestador retrasa su tratamiento por no solicitar autorizaciones sabe que no cobrara los días perdidos ni las prácticas, pero a su vez el prestador sabe que si solicita alguna autorización siempre hay un profesional de nuestro servicio para atenderlo, autorizándole la misma o solicitando mayor información para evaluar el mejor tratamiento a seguir.

Médicos especialistas con larga experiencia en la determinación de incapacidades y específicamente capacitados para respaldar la opinión de la ART al rechazar supuestos accidentes o enfermedades laborales, se encargan de representar a la aseguradora ante las Comisiones Médicas respectivas.

El sistema propuesto está siendo utilizado con éxito por dos aseguradoras en la actualidad. A través de este servicio consiguieron una reducción en los costos de atención y de los días perdidos.